Nama Lengkap (dengan gelar): Prof. Dr.dr. Basuki Supartono, Sp.OT, FICS, MARS

Jenis Kelamin: Laki – laki

Jabatan Fungsional/Golongan: Pembina Utama. IVeNIP/NIK/Identitas lainnya: 196110221990031007

Tempat dan Tanggal Lahir: Jakarta 22 Oktober 1961

E-mail: basuki@upnvj.ac.id

Alamat Kantor: Jl.RS Fatmawati Pondok Labu Jakarta Selatan 12450